No.054：類似事例:パルスオキシメータのプローブの誤飲（No.54 心電図用ディスポーザブル電極の誤飲の類似事例1）

タイトル	パルスオキシメータのプローブの誤飲（No.54 心電図用ディスポーザブル電極の誤飲の類似事例1）
事例	年齢：2 歳 9 か月 性別：女児 体重：8.9kg 身長：74.1cm
傷害の種類	誤飲
原因対象物	パルスオキシメータのプローブ
臨床診断名	異物誤飲
医療費
発生状況 _発生場所	院内の入院病棟(4 人床の大部屋) 、床頭台にパルスオキシメータの本体を置き、 足にプローブを装着していた。
発生状況 _周囲の人・状況	大部屋に保護者の付き添いはなく一人で入院しており、室内に他に誰もいなかっ た。
発生状況 _発生時刻	2017 年 1 月 9 日 午後 8 時 15 分
発生状況 _発生時の詳しい様子と経緯	trisomy-21 が基礎疾患にある児。動脈管閉鎖目的のカテーテル治療前の感染コン トロール目的で入院していた。看護師が他児対応中に啼泣していたが、本人を確 認しに戻ったときには機嫌は改善しベッド上で遊んでいた。その時点でパルスオ キシメータのプローブがなくなり、導線のみとなっている状態であることに気づ いた。
治療経過と予後	すぐに医師が診察したところ、歯(右下 D)に 3 mm 程の金属片が付着しており摘 出した。腹部レントゲン検査を行ったところ胃内に 5.6 mm の金属片を確認し、 その後は、パルスオキシメータ装着は夜間のみにした。自然排泄を期待し経過観 察したが、事故発生 3 日後まで排便を認めず、浣腸処置を行ったが排泄物の中に 金属片は認めなかった。4 日後に転院し 7 日後にカテーテル治療を行ったが、そ の際の腹部レントゲン検査では金属片は消失していた。経過中バイタルサインに 異常なく、呼吸症状、消化器症状は認めなかった。
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