No.034：類似事例:歯ブラシによる食道穿孔（No.34 歯ブラシによる口腔内外傷の類似事例1）

タイトル	歯ブラシによる食道穿孔（No.34 歯ブラシによる口腔内外傷の類似事例1）
事例	年齢：1 歳 11 か月 性別：男 体重：11.7 kg 身長：88 cm
傷害の種類	転倒，刺傷
原因対象物	子ども用歯ブラシ（図１）（長さは 15.5 cm）
臨床診断名	食道穿孔，縦隔炎，縦隔気腫，皮下気腫
医療費	4,075,660 円（2015 年 6 月 4 日までの医療費）
発生状況 _発生場所
発生状況 _周囲の人・状況
発生状況 _発生時刻	2015 年 4 月 22 日 午後 8 時 30 分頃
発生状況 _発生時の詳しい様子と経緯	上記の時刻ころ，自宅 1 階の寝室に本患児，母，兄（4 歳）の 3 人がいた。父と弟（4 か月）の 2 人は 2 階のリビングで食事をしていた。本患児は, 寝室近くの洗面台に歯 ブラシを取りに行き，口にくわえたまま走って寝室に戻ってきたところ，布団の上で 転倒した。歯ブラシは布団の上に転がっており，歯ブラシの先には少量の出血痕がみ られた。転倒直後は声が出ず，2−3 分経過後に，普段とは違う, 唸るような泣き方で啼 泣した。その後も不機嫌が続いたため，午後 11 時頃に両親に連れられて当院救急外来 を受診した。 受診時，右扁桃の出血，左頸部腫脹，軽度の呼吸困難を認めた。家族の意向もあり， その日は検査をせずに帰宅した。受傷の翌日の朝，呼吸困難が増悪し，近医小児科を 受診した。縦隔気腫を疑われ，午前 10 時頃に救急車で当科に紹介受診となった。
治療経過と予後	受診時，意識レベルは JCS 20，体温：37.7℃，呼吸数：50/分，血圧：118/72mmHg， 脈拍：195/分，SpO2：96%（酸素マスク 6l/分下），左頚部から左前胸部を中心に皮下 気腫が認められた。胸部単純 CT 写真で広範な縦隔気腫を認め（図 2），血液検査で WBC 13390/μl，CRP 5.42mg/dl，PCT（プロカルシトニン） 71.03ng/ml，血液培養で PSSP （ペニシリン感受性肺炎球菌）陽性であった。 当院 ICU に収容し，絶飲食の上，酸素投与，輸液，CTRX（セフトリアキソン）＋CLDM （クリンダマイシン）の静注と免疫グロブリンの投与を開始し，DIC も合併したため rTM（トロンボモジュリン）製剤，AT（アンチトロンビン）製剤，FFP（新鮮凍結血漿 製剤）の投与も併用した。入院 3 日目に呼吸状態が増悪したため気管挿管を施行し， 左胸水貯留に対しては左胸腔ドレナージを施行し，MEPM（メロペネム）の追加投与を 開始した。入院 10 日目に Septic shock となり，VCM（バンコマイシン）を追加投与し， 中心静脈ラインからカテコラミン投与も併用した。その後も，アルブミン製剤の補充， 凝固因子製剤の補充，RCC—LR（赤血球濃厚液）輸血等を順次施行した。入院 15 日目の 食道造影（図３）で，上部食道から左胸腔内へ通じる瘻孔が造影され，同日, 上部消 化管内視鏡検査で食道穿孔（図４）と診断した。入院 16 日目に，食道瘻孔閉鎖術を施 行した。同日，胸腔ドレーンから Candida albicans 等の真菌が分離され，同日から MCFG（ミカファンギン）投与を開始した。入院 29 日目に抜管し，IVH から徐々に経腸 栄養に移行した。その後も発熱を繰り返し，治療に難渋した。
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