No.070　ベッドガード使用時の窒息

タイトル	No. 70　ベッドガード使用時の窒息
事例	年齢：0 歳 6 か月　　性別：男児　　体重：8.0kg　　身長：70cm　　 頭囲：44cm　　頭横径：12cm　　前後径：14cm
傷害の種類	窒息
原因対象物	ベッドガード（1,310×410mm，挿入するパイプ長 380mm，厚み 20mm） セミダブルベッド（本体：1,980mm×1,290mm×240mm，マットレス：1,980mm×1,200mm ×220mm）に，ネット通販で購入したベッドガードを装着し，普段から児を寝かせていた． 児が寝返りするようになり転落防止のため，友人からの口コミで当製品を購入した．
臨床診断名	窒息
医療費	5,260 円
発生状況 _発生場所	自宅寝室
発生状況 _周囲の人・状況	患児宅では，普通のベッドに市販のベッドガード（L 字型の一辺をマットレスの下に差し 込むタイプ：図 1）を併用し，児を寝かせていた．以前から，ベッドと柵に隙間ができる ことを気にした母親が，タオルを隙間に詰め込んでいた．（補足：図 2 は，病院の患者用ベッ ドに装着した状態である．図 3 のように，中央のメッシュ部は伸縮性があり，製品をマッ トレスに密着させても簡単に隙間ができる．事案発生前も児の腕が度々隙間に嵌まり込ん でいたため，図 4 のように，母親はタオルケットを丸めてメッシュ部に詰め込む工夫を行っ ていた．）
発生状況 _発生時刻	2016 年 9 月 7 日　　午前 11 時 00 分
発生状況 _発生時の詳しい様子と経緯	周産期や発達歴に異常のない児である．本児を伴った買い物から帰宅し，母親はまず児を ベッドに寝かせ，その後車内の荷物を取りに戻った．児は覚醒しており，母親の姿が見え なくなって啼泣を始めた．約 2 分後に母親が戻ったところ，ベッドガードが水平にずれ，マッ トレスとの間に10cm弱の隙間ができ，その隙間に児の半身が側臥位で嵌まり込んでいた（図 5 ～ 7）．母親によると，顔面は半分程度マットレスまたはタオルケットで覆われていた． 発見時，児の体動及び発声はともに認められなかった．けいれんはなかった．慌てて母親 が抱き上げると，児はグッタリと閉眼し顔面にチアノーゼを認めた．完全に呼吸停止して いたかどうかは不明である．母親は脈を確認する余裕もなく，児を刺激しながら救急要請 した．電話を切った時点で児は呼吸をしていたが，反応が鈍く，啼泣しない状態がしばら く続いた．
治療経過と予後	救急要請してから 17 分後に救急隊が到着した．その時にはほぼ普段通りに啼泣を認めた． 病院に到着した時には，意識は清明で明らかな神経学的異常を認めなかった．特に検査は 行わず，経過観察を指示したうえで帰宅とした．3 週間後に再診しているが，特に普段と 変わりはないとのことであった．
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