No.054　心電図用ディスポーザブル電極の誤飲

タイトル	No. 54　心電図用ディスポーザブル電極の誤飲
事例	年齢：2 歳 1 か月　　性別：男　　体重：10kg　　身長：86cm
傷害の種類	誤飲
原因対象物	心電図用ディスポーザブル電極（写真 1，2）
臨床診断名	異物誤飲
医療費
発生状況 _発生場所	病院の居室内（大部屋）
発生状況 _周囲の人・状況	大部屋の乳児用ベッドで単独で就寝していた．
発生状況 _発生時刻	2015 年 1 月 21 日　午前 7 時頃
発生状況 _発生時の詳しい様子と経緯	けいれんの既往のある児で，親の付き添いがなくなったため，夜間のみ心電図モニターを 装着した．21 日朝 6 時にはナース・ステーションでモニターの波形を感知していることを 看護師が確認している．午前 7 時に波形の乱れがあり，訪床すると児が心電図用の電極シー ルをはがし，手に持っていた．3 つあるはずの電極シールが 2 つしかなく，誤飲した可能 性が考えられた．
治療経過と予後	午前 9 時に医師に報告があり，腹部エックス線検査を施行し，十二指腸部に電極があるこ とを確認した．絶食とし，午前 11 時 30 分に小児外科のある病院に救急搬送した．小児外 科での腹部エックス線検査では，すでに大腸に電極が移動しており，浣腸を数回施行した． 午後 3 時 30 分，排便とともにシールのゼリー状の糊の部分がやや融解した状態で排泄され た．特に嘔気や腹痛などの症状は経過中，ならびにそれ以後も認めていない．
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